Nefrectomia laparoscopica, Nefrectomia radicale laparoscopica, Tecnica laparoscopica

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Nefrectomia radicale laparoscopica, Tecnica laparoscopica, accesso laparoscopico retro peritoneale, fasi iniziali operazione con tecnica laparoscopica, isolamento rene, asportazione ghiandola surrenalica, estrazione rene, incisione per accesso rene, estrazione rene

Nefrectomia laparoscopica
Nefrectomia radicale laparoscopica
Tecnica laparoscopica

La nefrectomia può essere eseguita con due modalità di accesso: accesso retro peritoneale e accesso trans peritoneale.
Variante con accesso laparoscopico retro peritoneale
manovra digito-guidata
manovra digito-guidata
Il paziente viene posizionato sul fianco di taglio a 90°.
Si procede ad incisione cutanea trasversale all’apice della XII costa, di circa 15 mm e divaricando i muscoli si giunge allo spazio retroperitoneale.
Si procede quindi alla creazione dello spazio retroperitoneale con manovra digito-guidata.
accesso laparoscopico retro peritoneale
posizionamento trocar
posizionamento trocar
La seconda porta viene  posizionata fra la linea ascellare media ed anteriore, 3 cm al di sopra della cresta iliaca.

Tale porta da 5 mm accoglie lo strumento non dominante impiegato dal secondo operatore.
fasi iniziali operazione con tecnica laparoscopica
trocar retro peritoneali
trocar retro peritoneali
Sulla linea ascellare posteriore vengono posizionate le due porte impiegate dal primo operatore, quella dominante da 10 mm, l’altra da 5 mm.

In caso di necessità e possibile inserire una terza porta secondaria all’estremità della XI costa sulla linea ascellare anteriore per contribuire alla trazione.

chiusura arteria renale
chiusura arteria renale
Si apre la fascia di Gerota parallelamente al muscolo psoas e per via smussa e cruenta, avvalendosi dell’elettrocauterio, si prepara l’ilo renale (arteria e vena).

Il controllo dell’ilo renale prevede la chiusura di arteria e successivamente vena renale con almeno 2 clips (hemolock) prossimali ed una distale.
In presenza di vasi anomali è necessario procedere a manovra analoga impiegando clips metalliche in caso di vasi di piccolo calibro.

A questo punto si procede all’isolamento del rene dalle strutture circostanti coagulando o clippando eventuali vasi che dal peritoneo posteriore raggiungono la capsula adiposa del rene. isolamento rene
In caso di masse del polo superiore si asporta contestualmente la ghiandola surrenalica.

Si procede quindi a chiusura e sezione della vena gonadica a sinistra con emolock di medio calibro o clips metalliche e a sezione della stessa. A destra è preferibile rispettare la vena gonadica se non interessata da neoplasia. L’uretere viene isolato per via retroperitoneale fino oltre la biforcazione dei vasi iliaci.
asportazione ghiandola surrenalica
rene alloggiato
rene alloggiato
Al termine della procedura si verifica la presenza di eventuali sanguinamenti del letto renale o ureterale e si controlla ulteriormente l’ilo renale, sede delle hemolock precedentemente posizionate. Sotto guida laparoscopica si posiziona un drenaggio laminare in loggia renale, fatto uscire dal tramite di una porta.

incisioni fine intervento
incisioni fine intervento
A questo punto si introduce dal tramite del trocar da 10 mm un sacchetto (endocatch) da 15 mm in cui viene alloggiato il rene con la sua capsula adiposa circostante.

Si chiude il sacchetto e si esegue l’estrazione dello stesso attraverso una piccola incisione (mediamente di 5-6 cm) che viene eseguita in fossa iliaca omolaterale ( un taglio simile a quello di una appendicectomia).
estrazione rene
Variante con tempo laparoscopico trans peritoneale
disposizione trocar
disposizione trocar
Il paziente è in posizione supina con anca e spalla ipsilaterale leggermente ruotate in alto, di circa 45°. Il primo trocar viene posizionato in sede ombelicale  con tecnica aperta di Hasson che prevede una incisione periombelicale di 15-20mm con isolamento ed incisione della fascia dei retti.

Si procede quindi al posizionamento di altri due trocar sulla linea ascellare anteriore: uno da 10 mm sottoscostale ed uno da 5 mm anteriormente alla cresta iliaca.
Si posizionano quindi un altro trocar da 5 mm per l’assistente ( sotto-ombelicale sulla linea mediana). Per il rene dx si posiziona una porta da 5 mm in sede sottoxifoidea con funzione di retrattore del fegato.

strumenti nefrectomia
strumenti nefrectomia
L’accesso al rene avviene mediante incisione della linea bianca di Toldt, dai vasi iliaci alla flessura colica con accesso ad un piano avascolare. Si procede quindi a mobilizzazione del colon con sezione dei legamenti nefro-colici.
Successivamente si identifica l’uretere che viene isolato in direzione craniale fino all’ilo renale. Si procede ad identificazione dell’ilo renale  identificando arteria e vena renale, che vengono chiuse con almeno 2 emolock prossimali ed una distale e successivamente sezionate.
incisione per accesso rene
incisioni trocar
incisioni trocar
Il rene viene mobilizzato per via dissociativa con ausilio di elettrocauterio, specialmente a livello del polo superiore qualora si decida di procedere a nefrectomia semplice con risparmio del surrene. È plausibile una eventuale contestuale surrenalectomia per masse voluminose e polari superiori; risulta mandataria ovviamente n caso di masse infiltranti la ghiandola.
L’estrazione del rene avviene previo posizionamento dello stesso in endocatch ed estrazione di questo attraverso una incisione che unisce le 2 incisioni dei trocar inferiori.
estrazione rene

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