Patologie prostata, Prostatectomia radicale laparoscopica, Prostatectomia radicale laparoscopica

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Prostatectomia radicale laparoscopica, Prostatectomia radicale laparoscopica, asportazione radicale di prostata con laparoscopia, laparoscopia extraperitoneale, fasi intervento in laparoscopia per asportazione prostata

Patologie prostata
Prostatectomia radicale laparoscopica
Prostatectomia radicale laparoscopica

disposizione trocar
disposizione trocar
L'intervento di prostatectomia radicale eseguito per via lapaproscopica consiste nell'asportazione radicale di prostata e vescicole seminali attraverso 5 fori nei quali viene introdotta una telecamera e gli strumenti;
se indicato, vengono anche asportati i linfonodi iliaci e otturatori.

Tutto il materiale asportato viene inviato per esame istologico.
asportazione radicale di prostata con laparoscopia
posizionamento trocar
posizionamento trocar
Questo intervento si è diffuso a partire dal ’2000 ma sono pochi i centri che lo eseguono routinariamente.

Il dott. Parma esegue la prostatectomia radicale laparoscopica dal 2004 con una casistica di più di 200 interventi ed è attualmente tutor in alcuni centri del nord Italia per l’insegnamento di questo intervento.

sezione collo vescicale
sezione collo vescicale
L’approccio laparoscopico può essere eseguito per via trans peritoneale o extraperitoneale. Il dott. Parma esegue l’approccio laparoscopico extraperitoneale. Questo significa che tutto l’intervento viene eseguito senza contatto con le anse intestinali e con il colon.

Lo spazio extra peritoneale viene creato all’inizio dell’intervento mediante una piccola incisione di 2 cm sotto l’ombelico e l’introduzione sotto la fascia dei muscoli retti di un dispositivo dilatatore che permette il successivo posizionamento delle cannule (trocar) attraverso cui si inseriscono i vari strumenti.
laparoscopia extraperitoneale
strumenti
strumenti
In questo modo si può eseguire l’intervento senza necessità di posizionare il paziente in Trendelemburg spinto (cioè con il paziente a testa in giù) così da avere minori problemi anestesiologici.

Si inizia con la identificazione della prostata e della fascia che la riveste (fascia endopelvica).

Si incide il collo vescicale in modo da distaccare la prostata dalla vescica e si isolano e sezionano prima i vasi deferenti e poi le vescicole seminali (Fig.1).

A questo punto si crea lo spazio tra retto e prostata e si procede alla chiusura e sezione dei vasi prostatici (il peduncolo vascolo nervoso) Fig. 2.

Una volta sezionati i vasi la prostata rimane ancorata solo a livello dell’uretra. Si isola l’apice prostatico e si chiude il plesso venoso del Santorini con un punto per evitare sanguinamenti copiosi e si seziona l’apice prostatico e l’uretra membranosa. L’uretra membranosa deve essere conservata il più possibile in lunghezza per garantire una più precoce continenza urinaria Fig.3.
fasi intervento in laparoscopia per asportazione prostata
Una volta staccata la prostata la si pone in un sacchetto (endocatch) che verrà estratto alla fine dell’intervento attraverso la incisione sotto-ombelicale Fig.4.
Si controlla l’integrità del retto attraverso una piccola sonda rettale che viene gonfiata con aria. Si controlla l'assenza di sanguinamento residuo e si procede alla esecuzione della sutura (anastomosi) tra il collo vescicale ed il moncone uretrale per ripristinare la continuità della via urinaria.
Il dott. Parma utilizza la tecnica con 2 suture in semicontinua che vengono annodate fra loro per ottenere una sutura a tenuta Fig.5.

Si controlla la tenuta della sutura iniettando 100 ml di soluzione fisiologica attraverso il catetere vescicale posizionato durante il confezionamento della anastomosi.
Se lo stadio patologico pre operatorio indica la necessità di eseguire una linfoadenectomia , si esegue una linfoadenectomia estesa: si asportano i linfonodi otturatori, iliaci esterni ed iliaci interni bilateralmente.
In media vengono asportati 16-18 linfonodi.
L'anestesia sarà di tipo generale, l'intervento dura di norma da 2 a 4 ore.

incisioni
incisioni
Al termine dell'intervento viene posto un catetere vescicale che, salvo complicazioni, viene rimosso in 6a giornata previa esecuzione di cistografia; sarà anche posizionato un drenaggio addominale che verrà rimosso in 2° -3° giornata.
La dimissione potrà avvenire dalla 3° giornata.
Dal mattino successivo all'intervento ci si alza, e si riprende l'alimentazione
Alla rimozione del catetere può esservi un certo grado di incontinenza che di solito si risolve spontaneamente in 2-12 settimane, se dovesse persistere, verrà indirizzato ad eseguire un ciclo di riabilitazione del piano perineale.

Dott. Paolo Parma
Dott. Paolo Parma
COMPLICANZE:

Rischi generici legati all'intervento: sono rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici (embolie, trombosi, infarto miocardico). La concomitante presenza di malattie cardiache, respiratorie o coagulatorie aumentano il rischio dell'intervento. Per ridurre il rischio di embolie e/o trombosi degli arti inferiori dovrà indossare calze antitrombotiche fino alla ripresa della deambulazione.

Rischi legati all'interveneto e al post operatorio:
a) Emorragia: in caso di anemizzazione si eseguono emotrasfusioni
b) Incontinenza urinaria: complicanza possibile con una percentuale del  5-10%
c) stenosi uretrali e del collo vescicale (5% dei casi)
d) orchiepididimiti (infezione dei testicoli) 1% dei casi.
e) l'impotenza legata all'intervento è la norma se non è stato eseguito risparmio dei nervi erigendi; vi è possibilità di riprendere le erezioni con aiuto farmacologico
f) ritardo di chiusura dell'anastomosi vescico-uretrale che in alcuni casi potrà richiedere un catetere vescicale a permanenza per 15-20 gg
g) lesioni del retto 1-2%
h) conversione in intervento chirurgico aperto in caso di necessità.
In base alla risposta istologica si valuterà la necessità di eseguire o meno una radioterapia esterna o ormonoterapia.



1. prostata
1. prostata
2. sezione fascio
2. sezione fascio
3. sezione uretra
3. sezione uretra
4. endocatch
4. endocatch
5. anastomosi
5. anastomosi


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